様式第5号(第2条関係)

年　　月　　日　　

　　(あて先)各務原市教育委員会

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　印　　

各務原市	史跡
名勝
天然記念物	指定申請書	

　下記のものについて、各務原市文化財保護条例第24条第1項の規定による各務原市
史跡
名勝
天然記念物	の指定を受けたいので申請します。	

記

1　名称
2　所在地
3　所有者の氏名又は名称及び住所
4　現状及び内容
5　史実、由来等
6　その他参考となるべき事項

添付書類
　1　位置図、実測図、地積図、写真、その他参考資料
　2　指定を受けようとするものに係る権利関係者の住所、氏名及び権利の内容を記載した書類並びにその他権利関係を証明するに足りる書類