様式第11号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　　(あて先)各務原市教育委員会

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　印　　

指定書
指定通知書
認定書	再交付申請書	

下記のとおり	指定書
指定通知書
認定書	を滅失し(破損し、亡失し、盗み取られ)ましたので、各務	
原市文化財保護条例施行規則第6条第1項の規定により再交付を申請します。

記

1　指定文化財の種別、名称及び員数
2　指定書(指定通知書、認定書)の記号番号
3　指定(認定)年月日
4　所有者(指定管理者)又は保持者(保持団体)の氏名又は名称及び住所(事務所の所在地)
5　滅失(破損、亡失、盗難)の年月日
6　滅失(破損、亡失、盗難)の状況
7　その他参考となるべき事項

添付書類
　滅失等の事実を証明するに足りる書類又は破損の場合にあっては、破損した指定書等