様式第15号(第7条関係)

年　　月　　日　　　　

　　(あて先)各務原市教育委員会

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　印　　

滅失等届出書

　下記のとおり滅失し(き損し、亡失し、盗み取られ)ましたので、各務原市文化財保護条例第9条第1項(条例第23条、第26条)の規定により届け出ます。

記

1　指定文化財の種別、名称及び員数
2　指定年月日及び指定書又は指定通知書の記号番号
3　指定文化財の所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理責任者がある場合は、その氏名及び住所
6　滅失(き損、亡失、盗難)の事実の生じた日時及び場所
7　滅失(き損、亡失、盗難)の事実の生じた当時における管理の状況
8　滅失(き損、亡失、盗難)の原因並びにき損の場合は、その箇所及び程度
9　滅失(き損、亡失、盗難)の事実の知った日
10　滅失(き損、亡失、盗難)の事実を知った後に執られた措置
11　その他参考となるべき事項

添付書類
　滅失等の状態を示す写真見取図その他の書類