様式第16号(第7条関係)

年　　月　　日　　

　　(あて先)各務原市教育委員会

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　

所在場所変更届出書

　下記のとおり所在の場所を変更しますので、各務原市文化財保護条例第9条第1項(第23条)の規定により届け出ます。

記

1　指定文化財の種別、名称及び員数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　所有者の氏名又は名称及び住所
4　管理責任者がある場合は、その氏名及び住所
5　現在の所在の場所
6　変更後の所在の場所
7　変更しようとする年月日
8　変更しようとする事由
9　現在の所在の場所又は変更後の所在の場所が指定書記載の所在の場所と異なる場合において、当該指定書記載の場所に復することが明らかな場合は、その旨及び時期
10　その他参考となるべき事項