様式第17号(第7条関係)

年　　月　　日　　　　

　　(あて先)各務原市教育委員会

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　印　　

保持者
保持団体	の氏名等変更届出書	

下記のとおり	保持者
保持団体	の	氏名(芸名、雅名、住所)
名称(代表者、構成員、事務所の所在地)	を変更しましたので	
各務原市文化財保護条例第15条の規定により認定書を添えて届け出ます。

記

1　市重要無形文化財の名称	
2　認定年月日及び認定書の記号番号	
3　変更前の	氏名(芸名、雅名、住所)
名称(代表者の氏名、構成員、事務所の所在地)	
4　変更後の	氏名(芸名、雅名、住所)
名称(代表者の氏名、構成員、事務所の所在地)	
5　変更年月日	
6　変更の事由	
7　その他参考となるべき事項