様式第19号(第7条関係)

年　　月　　日　　　　

　　(あて先)各務原市教育委員会

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　

現状変更等届出書

下記のとおり	現状変更
保存に影響を及ぼす行為	をしますので、各務原市文化財保護条例第21条	
第1項の規定により届け出ます。

記

1　市重要有形民俗文化財の名称
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理責任者がある場合は、その氏名及び住所
6　現状変更等を必要とする事由
7　現状変更等の内容及び実施の方法
8　現状変更等のため所在の場所を変更するときは、変更後の所在の場所並びに現状変更等の終了後復すべき所在の場所及びその時期
9　現状変更等の着手及び終了の予定時期
10　現状変更等に係る工事その他の行為の施行者の氏名又は名称及び住所又は事務所の所在地
11　その他参考となるべき事項

添付書類
　1　現状変更等の設計仕様書、設計図又は計画書
　2　現状変更等をしようとする箇所の写真又は見取図