様式第21号(第9条関係)

年　　月　　日　　　　

　　(あて先)各務原市教育委員会

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　印　　

現状変更等許可申請書

下記のとおり	現状変更
保存に影響を及ぼす行為	をしたいので、許可くださるよう各務原市文化	
財保護条例第8条(第26条)の規定により申請します。

記

1　指定文化財の種別、名称及び員数
2　指定年月日及び指定書又は指定通知書の記号番号
3　指定文化財の所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理責任者がある場合は、その氏名又は名称及び住所
6　現状変更等を必要とする事由
7　現状変更等の内容及び実施の方法
8　現状変更等のため所在の場所を変更しようとするときは、変更後の所在の場所並びに現状変更等の終了後復すべき所在の場所及びその時期
9　現状変更等の着手及び終了の予定時期
10　現状変更等に係る工事その他の行為の施行者の氏名及び住所
11　その他参考となるべき事項

添付書類
　1　設計仕様書及び設計図
　2　現状変更等をしようとする箇所の写真若しくは見取図、又は現状変更等に係る地域の写真若しくは実測図