様式第4号(第8条関係)

補佐人出頭許可申請書

　　年　　月　　日

　　(あて先)

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者氏名)

　次の補佐人とともに聴聞に出頭したいので、各務原市聴聞規則第8条第1項の規定により申請します。
補佐する聴聞	当事者	　	
	対象となる不利益処分	　	
聴聞の期日	　　年　　月　　日	
補佐人の氏名及び住所	　	
当事者又は参加人との関係	　	
補佐する事項