様式第5号(第11条関係)

陳述書

　　年　　月　　日

　　(あて先)

住所　　　　　　　　　　　
提出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者氏名)

　行政手続法
　各務原市行政手続条例	第21条第1項の規定に基づき、聴聞の期日への出頭に代えて、	
次のとおり陳述します。
予定される不利益処分の内容	　	
不利益処分の原因となる事実	　	
意見