様式第1号(第2条関係)

郵便はがき	　	年度　岐阜中流用水使用料受益地通知書兼使用料決定通知書	
	　		　	通知書番号	
			　　　下記の農用地が、岐阜中流用水事業の賦課対象区域に該当しますので、各務原市岐阜中流用水使用料徴収条例施行規則第2条の規定により、使用料の決定とあわせて通知します。
年　月　日　　　　

各務原市長　　　　印　

　☆　この通知書に記載された土地で、あなた以外の方が納付義務者であるとき、又はこの通知書の記載事項に異動又は誤りがあるときは、この通知書を受け取った日から15日以内に、　　にある納付義務者申告書に記入捺印のうえ、提出して下さい。	
様　

〒504―8555　岐阜県各務原市那加桜町1丁目69番地
　　　　　　各務原市役所

直通電話番号			
		番号	所在地	地目
(受益)	受益面積
(m2)	　岐阜中流用水使用料(円)	備考	
		1	　	　	　	　	　	
		2	　	　	　	　	　	
		3	　	　	　	　	　	
		4	　	　	　	　	　	
		5	　	　	　	　	　	
		6	　	　	　	　	　	
		7	　	　	　	　	　	
		8	　	　	　	　	　	
		9	　	　	　	　	　	
		10	　	　	　	　	　	
		　	合計