別記様式(第3条関係)

高額療養費特別支給金支給申請書

　高額療養費特別支給金について次のとおり申請します。
　　※　次のいずれかの(　)内に○をつけてください。

　(　)1　下記の口座への振り込みを希望する。

振込先	銀行　
信用金庫　
信用組合　
協同組合　
(　　　　　)	本店・支店
(　　　　)	預金種別	普通
当座
(　　　)	
		　	　	　	　	　	　	　			
口座番号等
左詰記載して下さい	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人
(カタカナ)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(　)2　窓口での交付を希望する。

　あて先　各務原市長　　　　　　申請日　　　　　年　　月　　日	
　	被保険者証記号番号	　	　	
	申請者
(世帯主)	氏名	　		
		住所	(〒　　　　―　　　　)

TEL(　　　)　　　　―