様式第５号（第８条関係）
各務原市特例介護給付費等の代理受領に係る申出書

　　年　　月　　日
（宛先）各務原市長
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　名称　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　   障害福祉サービス支給決定障がい者等から基準該当障害福祉サービスに係る特例介護給付
費又は特例訓練等給付費の受領についての委任があった場合に、代理受領を行いたいので
申し出ます。

代表者の職・氏名	職名		フリガナ		
			氏名		
基準該当事業所の名称		
基準該当事業所の所在地		
連絡先	電話番号		FAX番号		
事業所番号		
備考
　１　この申出書は、特例介護給付費又は特例訓練等給付費の請求を行う前に提出してください。
　２　代理受領による請求を行う場合は、事前に岐阜県国民健康保険団体連合会に振込口座等の届出を行う必要があります。