様式第４号（第６条関係）

各務原市基準該当障害福祉サービス事業廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日
（宛先）各務原市長
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　名称　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名

　次のとおり事業の廃止・休止・再開をしましたので届け出ます。

事業所番号		
廃止・休止・再開する事業所	名称		
	所在地		
廃止・休止・再開の区分	廃止 ・ 休止 ・ 再開	
廃止・休止・再開した年月日		
廃止・休止・再開した理由		
現に基準該当障害福祉サービスを受けている者に対する措置
（廃止・休止した場合のみ）		
休止予定期間		
備考　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業員の勤務体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。