様式第１号（第４条関係）

　　　　　　　各務原市基準該当障害福祉サービス事業者登録申請書

　　年　　月　　日
（宛先）各務原市長
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　名称　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する基準該当障害福祉サービス事業者の登録を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

申請者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所
の所在地		
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	代表者の職・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者の住所		
登録を受けようとする事業所及び種類	フリガナ		
	名称		
	事業所の所在地		
	登録した事業等の種類	登録年月日		事業所番号