様式第1号(第13条関係)

無線通報申込書(同報系　緊急・普通通報)

(宛先)管理責任者

申込者所属・氏名	　　　　　　　　課　　　　　　　　　　　係
氏名	
申込年月日	年　　月　　日	※受付日時	年　　月　　日　　時　　分	
通報希望日	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
通報希望時間	　　　時　　　分　　　　　緊急	
通報方法	A　子局・戸別一斉　　　　B　戸別一斉　　　　C　戸別(　　　　区域)	
件名	　	
　通報文	
1　通報希望日の前日正午までに提出すること。
2　通報文は簡潔に表現すること。
3　※欄は記入しないこと。	※処理	年　　月　　日　　時　　分　	
		通報番号	　	
		担当者氏名