様式第1号(第11条関係)
年　　月　　日　
　(宛先)各務原市教育委員会
学校名　　　　　　　　　　
校長名　　　　　　　　印　
準教科書使用承認申請書
　このことについて、下記のように申請します。
記
準教科書名	　	
著者	　	
発行所	　	
価格	円	
教科名	　	
使用学年	学年　	　児童数	
使用期間	　自　　　年　　月　　日　　至　　　年　　月　　日　	
使用目的	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　(宛先)　　　　学校長
各務原市教育委員会　　　印　
準教科書使用承認書
　このことについて、上記の準教科書の使用を承認します。