様式第１５号（第９条、第１０条関係）
年　　月　　日
（宛先）各務原市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称、事務所の所在地及び代表者名）

誓約書

浄化槽清掃業の許可申請にあたり、下記のイからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

記

イ　浄化槽法（昭和５８年法律第４３号）又は同法に基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
ロ　浄化槽法第４１条第２項の規定により許可を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
ハ　浄化槽清掃業者で法人であるものが浄化槽法第４１条第２項の規定により許可を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその浄化槽清掃業者の役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
ニ　浄化槽法第４１条第２項の規定により事業の停止を命ぜられ、その停止の期間が経過しない者
ヘ　廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号）第７条第１項若しくは第６項の規定、第７条の２第１項の規定若しくは同法第１６条の規定（一般廃棄物に係るものに限る。）又は同法第７条の３の規定による命令に違反して罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
ト　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の４の規定により許可を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
チ　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第１項又は第６項の許可を受けて一般廃棄物の収集、運搬又は処分を業として行う者（以下「一般廃棄物処理業者」という。）で法人であるものが同法第７条の４の規定により許可を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその一般廃棄物処理業者の役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの