様式第14号(第9条関係)
浄化槽清掃業許可申請書
年　　月　　日　　

　(宛先)各務原市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(名称及び代表者の氏名)　　　　

　浄化槽清掃業の許可を受けたいので、浄化槽法第35条第1項の規定により次のとおり申請します。
営業所の所在地	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
事業の用に供する施設の概要	

別紙のとおり	

別紙
事業の用に供する施設の概要
用途	名称	規格等	数量	
スカム、汚泥厚測定器具	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
汚泥、スカム等の引出しに要する器具	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
槽内の汚泥等の調整に要する器具	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
に要する器具
洗浄・清掃等	パイプ及びスロット掃除器具	　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
	その他の器具