様式第21号(第13条関係)
一般廃棄物処理業務報告書
年　　月　　日　　

　(宛先)各務原市長

住所　　　　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(名称及び代表者の氏名)　　　　

　各務原市廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第13条第1項の規定により、　　年度分の業務を次のとおり報告します。

記

1　一般廃棄物処理業者
許可番号	　	
住所	　	
氏名又は名称	　	
代表者の氏名	　	
2　一般廃棄物処理業務実施状況
　別紙のとおり。

別紙
収集区域名	収集した一般廃棄物の種類	収集量	運搬先	運搬量	処分方法	処分量