様式第22号(第13条関係)
一般廃棄物再生利用業務報告書
年　　月　　日　　

　(宛先)各務原市長

住所　　　　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(名称及び代表者の氏名)　　　　

　各務原市廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第13条第2項の規定により、　　年度分の業務を次のとおり報告します。

1　再生利用個別指定業者
指定番号	　	
住所	　	
氏名又は名称	　	
代表者の氏名	　	
2　一般廃棄物再生利用実施状況
　別紙のとおり。

別紙
再生利用した一般廃棄物の種類	排出者の氏名又は名称	再生輸送量	再生活用量	備考