様式第23号(第13条関係)
浄化槽清掃業務報告書
年　　月　　日　　

　(宛先)各務原市長

住所　　　　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(名称及び代表者の氏名)　　　　

　各務原市廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第13条第3項の規定により、　　年度分の業務を次のとおり報告します。

記

1　浄化槽清掃業者
許可番号	　	
住所	　	
氏名又は名称	　	
代表者の氏名	　	
2　浄化槽清掃業務実施状況
　別紙のとおり。

別紙
浄化槽管理者の氏名又は名称	汚泥等の引出量(m3)	汚泥等の処分方法	備考