様式第14号の2(第22条関係)
国民健康保険料徴収猶予不承認・決定通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　各務原市
　　世帯主　　　　様
各務原市長　　　　　　　　印　　
　先に申請のあった徴収猶予について調査の結果、下記のとおり決定したので通知します。
記
徴収猶予前の保険料の納期限及び額	徴収猶予する納期限及び額	
期別	納期限	保険料	納期限	保険料	
期分	年　　月　　日	円	年　　月　　日	円	
期分	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
期分	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
期分	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
期分	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
期分	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
期分	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
期分	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
期分	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
期分	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
随時分	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	

不承認理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、岐阜県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に各務原市を被告として(各務原市長が被告の代表者となります。)提起することができます。ただし、裁決の日から1年を経過したときは、提起することができません。なお、処分の取消しの訴えは、国民健康保険法第103条の規定により、処分についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。