様式第8号(第6条関係)
(1面)	(2面)	(3面)	
郵便はがき

様　　　　　　

各務原市役所
　　　　　　　　　　課　　　　係
〒504―8555　各務原市那加桜町1丁目69番地
TEL　383―1111内線　　　	福祉医療費支給決定通知書	口座振替支払い通知書	
	　	　　　　　　医療
　受給者番号　受給資格者名	　	　	一般会計	　	
				　	金額	円　		
		支給決定月	　　　　　年　　　月						
						口座振替取扱金融機関名	　		
		診療月

内訳	月　　　　円　
月　　　　円　
月　　　　円　
月　　　　円　
月　　　　円　
月　　　　円　						
						振替金融機関名	　		
									
						預金の種類
口座番号	　		
									
						口座名義人
氏名	　		
		支給決定金額	　　　　　　　　　円						
						振替日	　		
	　	上記のとおり、支給額を決定しましたので通知します。
　　年　　月　　日

　　　　　各務原市長
※ご不明なことがありましたら、担当係までお尋ねください。

	　					
				　	上記のとおり、振り替えましたから通知します。
各務原市会計管理者　
(教示)
1　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、各務原市長に対して審査請求をすることができます。
2　この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、各務原市を被告として(訴訟において各務原市を代表する者は、各務原市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。
3　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。