様式第12号(第8条関係)
再生利用個別指定業廃止届出書
年　　月　　日　　

　(宛先)各務原市長

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(名称及び代表者の氏名)　　　　

　各務原市廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第8条第6項の規定により、再生利用個別指定業の全部(一部)の廃止について、次のとおり届け出ます。

指定年月日	　	指定番号	　	
全部又は一部の廃止年月日	　	
廃止した事業の範囲