様式第10号(第8条関係)
第　　　　　号　　

再生利用個別指定業指定証

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者の氏名)　　　　

　各務原市廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第8条第3項の規定により、次のとおり再生利用個別指定を受けた者であることを証明する。

　　　年　　月　　日

各務原市長　　　　　　　　印　　

記

1　事業の範囲
　(1)　再生活用又は再生輸送の別
　(2)　取り扱う一般廃棄物の種類
2　指定番号
3　指定期間
4　再生利用の目的
5　再生利用の方法
6　排出者の氏名又は名称及び所在地
7　再生活用業者の氏名又は名称及び所在地
8　再生輸送業者の氏名又は名称及び所在地
9　指定条件