様式第20号(第12条関係)
第　　　　　号　　

浄化槽清掃業許可証

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者の氏名)　　　　

　浄化槽法第35条第1項の規定により、次のとおり浄化槽清掃業の許可を受けた者であることを証明する。

　　　　年　　月　　日

各務原市長　　　　　　　　　　　印　　

記

1　事業の範囲
2　許可番号
3　許可期間
4　許可条件