様式第６号の２（第１２条の２関係）
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
	
支給申請書整理番号		
	
申請対象年度	年度	計算期間の始期及び終期	年　 　　月　 　　日から　　　　　　　　年　 　　月　　 　日まで			枚中		枚目	
	
フリガナ			保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯主氏名		保険者加入歴	１		年　　 　月　 　　日から
年　　 　月　 　　日まで		
生年月日	　　年　　　 月　 　　日　生		２		年　　 　月　 　　日から
年　　 　月　 　　日まで		
記号番号		個人番号														３		年　　 　月　　 　日から
年　　　 月　 　　日まで		
加入期間	年 　　　月　 　　日から 　　　 　　　年 　　　月　 　　日まで	計算期間の末日において加入する医療保険者の名称		
支給方法	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ		
口座振込							１．普通預金
２．当座預金								口座名義人		
	
フリガナ			保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名		保険者加入歴	１		年　　 　月　 　　日から
年　　 　月　 　　日まで		
生年月日	年　  月　  日生	個人番号														２		年　　 　月　 　　日から
年　　 　月　 　　日まで		
加入期間	　年　　 　月　 　　日から 　　　　　 　年　　　 月 　　　日まで		３		年　　　 月　　 　日から
年　　 　月　　 　日まで		
	
フリガナ			保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名		保険者加入歴	１		年 　　　月　 　　日から
年　　 　月　　 　日まで		
生年月日	年　  月 　 日生	個人番号														２		年　　 　月　 　　日から
年　　 　月　　 　日まで		
加入期間	年　　 　月　　 　日から 　　 　　　　年　 　　月　 　　日まで		３		年　　　 月　 　　日から
年　 　　月　　　 日まで		
	
備考		
	
申請年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
（宛先）各務原市長	〒	
①　外来年間合算の支給を申請します。
②　自己負担額証明書の交付を申請します。
※外来年間合算の支給申請のみを行う場合、①のみを丸で囲んで下さい。
　自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んで下さい。	申請者
	住所			
		氏名			
		電話番号	（　　　　　）　　　　　―