様式第２号（第７条関係）
修学中の者に関する届
□ 適用　　□ 廃止
　(宛先)各務原市長

年　　　月　　　日　	被保険者証記号番号	
世帯主	住所　
	氏名		
	電話番号（　　　　）　　　　―	個人番号													
修学中の被保険者	住所　
	氏名		
	電話番号（　　　　）　　　　―	個人番号													
	上記に住所を有するに至った（又は有しなくなった）年月日	年　　月　　日	生年月日	年　　　月　　　日
（在学年　　　年）	
修学中の学校	所在地　
	名称		
	年　　　月　　　日　　卒業予定　・　中退　・　卒業　　　（　　　年制）	

　　(注)　１．添付書類【国民健康被保険者証・（適用の場合は）在学証明書】
　　　　　２．手続き後、国民健康保険被保険者証はそのままお使いいただけます。
　　　　　３．修学中の者が卒業などの理由により、被保険者証を必要としなくなったときにもこの届を提出してください。

届出人	□ 世帯主
□ 代理人
（　　　　　　　　　）	身元確認
書類等	□	写真付き書類１点（個人番号カード・免許証等）
□	写真なし書類２点（被保険者証・年金手帳等）
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

受付印	確認した者