様式第２号の２（第７条関係）
病院等に入院、入所又は入居中の者に関する届
□ 適用　　□ 廃止
（宛先）各務原市長
　　　　　　　 年　　　月　　　日
被保険者が
属していた
世帯の世帯主	住所　
	被保険者証記号番号		
		氏名		
	電話番号（　　　　）　　　　―	個人番号													
被保険者が
属することとなった世帯の世帯主	住所　
	被保険者証記号番号		
		氏名		
	電話番号（　　　　）　　　　―	個人番号													
被保険者	住所　
	氏名		
	適用を受けるに至った（又は受けなくなった）年月日	年　　月　　日	個人番号													
	継続住所変更を
した年月日	年　　月　　日	入院、入所又は入居中の病院等の名称		

届出人	□ 世帯主
□ 代理人
（　　　　　　　　　）	身元確認書類等	□	写真付き書類１点（個人番号カード・免許証等）
□	写真なし書類２点（被保険者証・年金手帳等）
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

受付印	確認した者