様式第３号の２（第９条の２関係）
国民健康保険基準収入額適用申請書
（フリガナ）		被保険者証記号番号		
氏名				
		生年月日	　　　　　 年　　　月　　　日	
住所		

被保険者氏名	　	　　		
生年月日	　年   月   日	　年   月   日	　年   月   日	
個人番号																																					
　　　年中の収入	公的年金
（老齢基礎年金、老齢厚生年金、退職共済年金、老齢年金、退職年金等）	

円	

円	

円	
	給与
（パート収入等含）	
円	
円	
円	
	年金・給与以外の収入
（　　　　　）の収入	
円	
円	
円	
	合計	
円	
円	
円	
（注）
・　市民税が賦課されている・されていないにかかわらず、同一世帯の７０歳以上の被保険者の方（６５歳以上で後期高齢者医療制度の被保険者の方を含む。）それぞれの収入額を公的年金・給与・それ以外の収入に分けてご記入ください。

・	収入額は全てご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入（障害又は遺族に係る年金・恩給、戦没者等遺族に対する特別弔慰金、児童手当・児童扶養手当、災害弔慰金等）は除きます。

・	公的年金等の源泉徴収票、給与所得の源泉徴収票、確定申告書の写し、公的年金及び給与収入額が確認できる所得課税証明書等を添付してください。
　　なお、収入額を確認できる書類がない収入については添付不要です。

＊　１月１日において各務原市に住所がある方については、添付書類は不要です。	
上記のとおり、関係書類を添えて高齢受給者証の負担区分判定に係る収入額を申請します。

（宛先）各務原市長
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　世帯主	
	氏名		
	個人番号	
	電話番号（　　　）　　　　―