様式第６号（第１２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	　	
	　	審査決定額
(医療費総額)		
		前期高齢者の方の外来個人支給額		
		前期高齢者の方の世帯合算支給額		
	決裁	課長	係長	担当			70歳未満の方		
							支給額の合計		
							現物給付額及び通知済額の合計		
	受付印	領収書確認者			貸付額		
					差引支給額	　	
					　	
国民健康保険高額療養費支給申請書　　(　　　　　年　　月　診療分)
被保険者証記号番号	　	
療養を受けた被保険者氏名	区分	公費	医療機関名	受診日数	一部負担金	
　	　	　	　	　	　	
個人番号																		
　	　	　	　	　	　	
個人番号																		
　	　	　	　	　	　	
個人番号																		
　	　	　	　	　	　	
個人番号																		
前11か月の高額該当月	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　		
　上記のとおり診療を受けましたので申請します。
（宛先）各務原市長	申請年月日	年　　　月　　　日	
世帯主	住所	　	
	氏名	(フリガナ)	電話番号	
			(　　　)
　　　　―	
	個人番号														
　支給額は、下記の口座に振り込んでください。
振込先	金融機関名	金融機関支店名	種別	口座番号	
	銀行
信金
農協	支店	普
・
当	　	
	口座名義人(フリガナ)	　	

（注意）第三者行為に係る傷病の場合は別に「第三者の行為による被害届」が必要です。