様式第6号の3（第12条の3関係）
決裁	課長	係長	担当	受付簿No.　　　　　　　　　	
	　	　	　		

	標準負担額減額		
国民健康保険	限度額適用	認定申請書	
	限度額適用・標準負担額減額		
下記のとおり申請します。
　
（宛先）各務原市長	申請年月日	　年　　　月　　　日	
被保険者証記号番号		　	
世帯主	住所	電話番号（　　　　）　　　　―　　　　	
	氏名		所得区分		
	生年月日	年   月   日	個人番号													
減額対象者	氏名	　	続柄		
	生年月日	年   月   日	個人番号													
申請日前１年間の入院状況	医療機関名	医療機関所在地	入院期間及び入院日数	
	　	　		　　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日	日間	
	　	　	　　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日	日間	
	　	　	　　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日	日間	

交付年月日	年　　月　　日　	長期入院	　	
発行年月日	年　　月　　日　		申請日	年　　月　　日　	
有効期限	年　　月　　日　				
			該当日	年　　月　　日　	
返却年月日	年　　月　　日　				

申請者	□ 世帯主
□ 代理人
（　　　　　　　　）	身元確認
書類等	□	写真付き書類１点（個人番号カード・免許証等）
□	写真なし書類２点（被保険者証・年金手帳等）
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
未納	有　　・　　無	備考	　	

受付印	確認した者