様式第６号の５（第12条の5関係）
フリガナ		生年月日	年　　 月　　 日	計算期間の始期及び終期	　　　年　　月　～　　　　年　　月	
氏名						
国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者証記号番号	続柄	保険者名称	加入期間	
				　　   年   月   日　～　　　   年   月   日	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	広域連合名称	加入期間	
			　　   年   月   日　～　　　   年   月   日	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
			　　   年   月   日　～　　　   年   月   日	
支給方法	口座管理番号	振込先口座記入欄			金融機関コード			店舗コード	種目	口座番号	フリガナ		振込先口座
管理番号	
口座振込														1.　普通
2.　当座								口座名義人			

保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄		
	1		年　　　　月　　　日から
年　　　　月　　　日まで				
	2		年　　　　月　　　日から
年　　　　月　　　日まで				
	3		年　　　　月　　　日から
年　　　　月　　　日まで				
	4		年　　　　月　　　日から
年　　　　月　　　日まで				
	5		年　　　　月　　　日から
年　　　　月　　　日まで				
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度	　　   年度	申請区分	1.新規	2.変更	3.取下げ	療養を受けた
被保険者の個人番号													
	枚中		枚目	
（宛先）

　　　各務原市長		　　　　　年　　　月　　　日		住　　所	〒　		
							
1　上記対象者について、高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給を
申請します。	申請者
（申請代表者）	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
2　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
なお、支給に係る関係機関に対し、関連する情報の提供・収集をすることに同意します。		個人番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
※　高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給申請を行う場合、１のみを丸で囲んで下さい。
自己負担額証明書の交付申請を行う場合、１・２のいずれも丸で囲んで下さい。		電話番号（　　　　　）　　　　　―		

支給申請書整理番号