様式第７号（第１３条関係）
国民健康保険特別療養給付申請書
下記のとおり申請します。
（宛先）各務原市長

年　　　月　　　日　	旧被保険者証記号番号	
世帯主	住所	氏名
	
		個人番号													
療養の給付を受けていた者	氏名	世帯主との続柄
	生年月日
年　　　月　　　日　	
			個人番号													
傷病名
（１）
（２）
（３）	資格喪失の際に受けていた療養の給付の給付開始年月日
（１）　　　　　　　年　　　月　　　日
（２）　　　　　　　年　　　月　　　日
（３）　　　　　　　年　　　月　　　日	
資格喪失年月日
年　　　月　　　日　	発病又は負傷の原因
　□　一般疾病
　□　第三者行為	
資格を喪失した際に療養の給付を受けていた保険医療機関等の名称及び所在地	　	
現に療養の給付を受けている保険医療機関等の名称及び所在地