様式第７号の２（第１３条の２関係）
決裁	課長	係長	担当	
	　	　	　	
国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
第　　　　　号
被保険者証記号番号	　	
被保険者	氏名	　	
	生年月日	　年　　　月　　　日　　　	続柄	　	
	個人番号															
特定疾病名	　	
疾病の認定年月日	　 　　　　  　年　　　月　　　日	
　上記のとおり申請します。
（宛先）各務原市長	年　　　月　　　日　	
　　　　　　住所
　世帯主　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　個人番号
　　　　　　電話番号（　　　　）　　　　―	

特定疾病に関する証明書	
被保険者氏名	　	
認定疾病名	　	
　上記の疾病であることを認める。
年　　　月　　　日　
　(医療機関)
　　所在地
　　名称

　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考	　	受付印	
		　	
※　特定疾病とは、血友病、慢性腎不全(人工透析を必要とするもの)、後天性免疫不全症候群(抗ウイルス剤を投与しているもので、厚生労働大臣の定めるものに限る。)のことです。
※　更生医療の医療券など申請者が要件に該当することを公的に証明するものがあれば、医師の証明は省略できます。