様式第１３号の２（第２１条の２関係）

特別の事情に関する届

　以下のとおり届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（宛先）各務原市長		年　　　月　　　日	
被保険者証記号番号		
世帯主	住所	

　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　　―	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	個人番号													
保険料を納付することができない事由	（該当事項を○で囲むこと。）
１　世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと。
２　世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。
３　世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。
４　世帯主がその事業につき著しい損失を受けたこと。
５　１から４までに類する事由があったこと。	
備考