様式第5号(第4条関係)

福祉医療費受給者証再交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　(宛先)各務原市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　)

　受給者証を再交付くださるよう申請します。
受給者証の種類	下記のうち該当する番号を○で囲んでください。	
	1　こども　　　　　　　　3　母子家庭等
2　重度　　　　　　　　　4　父子家庭	受給資格者番号	
			
受給資格者	氏名	　	申請者との続柄	　	
	住所	　	
再交付の理由	1　紛失
2　破損	
その他事項	　	
注)　受給者証を破損した場合は、破損した受給者証を添付すること。
　	受付	年　　月　　日	
	交付	年　　月　　日