様式第９号（第７条関係）
　	受給者証	見出し	台帳	入力	
	　	　	　	　	
福祉医療費受給資格等変更届
(こども・重度・母子家庭等・父子家庭)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　(宛先)各務原市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　各務原市　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　届出人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　）　　　―　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受給者番号　　　　　　―　　　　　　　　　
　下記のとおり届け出ます。
受給資格者氏名	フリガナ	生年月日		

変更事由	１：加入保険変更　２：転出
３：死亡　４：その他(　　　　　)	　	変更・喪失年月日	
年　月　日	

変更後	保険の種類	１：市国保　２：組合国保　３：協会　４：組合
５：船員　　６：日雇　　　７：共済　８：後期高齢	
加入保険	被保険者氏名	性別	生年月日	住所	
	　	男・女	・　　・	(TEL　　　―　　　　)	
	保険者名	　	負担者番号		
	記号番号		受給資格者との続柄	　	
その他事項	　	
		
変更前