様式第８号（第１４条関係）
国民健康保険　出産育児一時金(　　　　　　円)支給申請書
下記のとおり申請します。	決裁	課長	係長	担当	　	
		　	　	　		
	　	
　（宛先）各務原市長	申請年月日	年　　　月　　　日	　	
			　	受付番号	　	
生まれた子の	出産年月日	(１　出生　２　死産　３　流産)　　　				
				　		
	母親の氏名	フリガナ	被保険者証記号番号				
		　	　				
					被保険者証記号番号		
	個人番号							　							　		
	氏名	フリガナ	世帯主からみた続柄				
		　					
					母親の資格取得年月日		
							
					年　　月　　日　		
世帯主	住所	電話番号(　　　　)　　　　 ―　　　　				
				支払方法		
				　１　口座振替
　２　窓口払		
	氏名	フリガナ				
				確認欄		
	個人番号														入力	受付印		
　　　支給額は、下記の口座に振り込んでください。					
		　	　		
振込先金融機関	　	口座種別	普通・当座					
口座名義人
（フリガナ）	　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　					
										　	
										　	備考欄	
　	
	
　　　　請求事項の確認
□　出生届・出生証明書　　　　　　　□　母子手帳

□　戸籍謄本又は抄本・住民票　　　　□　死胎埋火葬許可証