様式第10号(第16条関係)
(保険者記入)　　　　　
　　　第三者の行為による被害届	　	　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日　
　　　(宛先)各務原市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(〒　　　―　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　)　　　　―
　国民健康保険法施行規則第32条の6の規定により下記のとおり届け出ます。	
事故発生日	年　　　月　　　日
午(前・後)　　時　　分頃	事故発生場所	　	
保険種別	一般・退職本人・退職扶養	事故原因と状況	　	
被害者
(被保険者)	被保険者証記号番号	　	職業	　	
	フリガナ		続柄		
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
加害者(第三者)に関する事項	加害者
(運転者)	氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
		住所	(〒　　　―　　　)	
		職業	　	電話番号	(　　　　)　　　―	
	保有者	氏名	　	電話番号	(　　　　)　　　―	
		住所	(〒　　　―　　　)	
		加害者との関係	　本人・親族(続柄　　　　　)・事業主・その他(　　　　　　　　)	
	契約者	氏名	　	電話番号	(　　　　)　　　―	
		住所	(〒　　　―　　　)	
		保有者との関係	　本人・親族(続柄　　　　　)・事業主・その他(　　　　　　　　)	
	自賠責保険	有・無	保険会社	　	証明書番号	　	
	任意保険	有・無	保険会社	　	支店名	課名	担当者名	
					　	　	　	
			証券番号	　	電話番号	　	
医療機関の所在地・名称(医師氏名)	傷病名	初診日	年　　月　　日	
当初	　	　	　保険診療開始日	年　　月　　日	
	　				
転医後	　	　	診療見込期間	　	
	　		診療見込金額	円