様式第４号（第４条関係）
(表面)	　	(裏面)	
　	　		
　	福祉医療費受給者証	　			
　		　			
　			
受給資格者番号	　			
受給資格者	居住地	　			
	氏名	　		
注意事項

	生年月日				
	　			
有効期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで			
発行機関名及び印	　岐阜県
　各務原市長　印			
交付年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日