様式第７号の４（第５条関係）　
（表面）
収　入　申　告　書
記入については裏面の記入上の注意をよくお読みください。
年　　　月　　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　

　現在の私の世帯の収入状況等は、下記のとおり相違ありません。
１　働いて得た収入	
働いている者の氏名	仕事の内容
勤め先（会社名）等	区　分	当月分
（見込み額）	前３か月分	
				（　）月分	（　）月分	（　）月分	
		収　入	円	円	円	円	
		必要経費	円	円	円	円	
		就労日数	日	日	日	日	
		収　入	円	円	円	円	
		必要経費	円	円	円	円	
		就労日数	日	日	日	日	
必要経費
（前月分）
の主な内容	①	交通費	円	
	②	材料費	円	
	③	仕入代	円	
	④	社会保険料	円	
	⑤	介護保険料	円	
	⑥	地方税等	円	
	⑦	その他（　　　　）	円	
家　賃	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　恩給・年金等による収入（受けているものを○で囲んでください。）	
有　・　無	国民年金・厚生年金・恩給・児童手当・児童扶養手当・特別児童扶養手当・雇用保険・
傷病手当金・その他（　　　　　　　　　　　　　）	収入額	月　額　　　　　　　　　　　円
年　額　　　　　　　　　　　円	
３　仕送りによる収入（前３か月間の合計を記入してください。）	
有・無	項　　目	内　　　　　　容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円		
	現物による収入	米・野菜・魚介（もらった物を○で囲んでください。）		

（裏面）

４　その他の収入（前３か月間の合計を記入してください。）	
　　有　・　無　　	項　　目	内　　　　容	収　　　　入	
	生命保険等の給付金		円	
	財産収入
（土地・家屋の賃貸料等）		円	
	その他		円	
５　預貯金	

有
・
無	口座名義人	預金先	預貯金額	
	
　　　	銀行・農協・信用金庫・信用組合
　　　　　　　　　　　　支店	円	
	
　　　	銀行・農協・信用金庫・信用組合
　　　　　　　　　　　　支店	円	
	
　　　　	銀行・農協・信用金庫・信用組合
　　　　　　　　　　　　支店	円	
	
　　　　	銀行・農協・信用金庫・信用組合
　　　　　　　　　　　　支店	円	
	
　　　　	銀行・農協・信用金庫・信用組合
　　　　　　　　　　　　支店	円	
	
　　　　	銀行・農協・信用金庫・信用組合
　　　　　　　　　　　　支店	円	
（記入上の注意）
１　この申告書は、支給を受けようとする者が記入してください。
２　「１　働いて得た収入」は、給与・日雇・内職・農業・事業等による収入の種類ごとに記入してください。
３　農業収入については、前１年間の総収入のみを当月分の欄に記入してください。
４　必要経費欄には、収入を得るために必要な交通費、材料費、仕入代、社会保険料、介護保険料、地方税等を記入してください。
５　賃貸住宅にお住まいの場合は、家賃を記入してください。
６　２～４の収入及び５の預貯金は、その有無について○で囲んでください。有を○で囲んだ項目については、その右欄にも記入してください。
７　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別の紙に記入して添付してください。
８　収入のうち証明書等の取れるもの（例えば勤務先の給与証明書等、各種保険支払通知書等）は、この申告書に必ず添付してください。
９　不実の申告をして不正に支給を受けた場合は、各務原市福祉医療費助成に関する条例第１３条の規定により返還請求をします。