受付印

様式第１５号（第２３条関係）

国民健康保険料減免申請書
年　　月　　日
（宛先）各務原市長
申請者（世帯主）	
住所	
氏名	
電話　（　　　　）　　　　―	
記号番号（　　　　　　　　　　　　　　　）	
個人番号（　　　　　　　　　　　　　　　）	

私は、下記の同意事項を承諾し、国民健康保険料の減免を申請します。

申請理由

特記事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

同意事項（②③については、各務原市国民健康保険料及び延滞金の減免に関する規則第2条第1項第4号又は第6号に該当した場合に限る。）
①	減免の可否決定に必要な資料の提供等に誠実に対応します。
②	当該年度の３月１５日までに、公的機関の受付印が押印された所得税の確定申告書（写し）、市県民税の申告書（写し）及び申告書に添付する収入・所得の記載がある収支明細書等（給与収入のみで申告を要しない方は源泉徴収票）を提出します。
③	減免の決定又は実施のために必要があるときは、私及び私の世帯員（以下「私等」という。）の資産及び収入の状況につき、各務原市が、官公署、銀行、信託会社、私又は私の世帯員の雇主その他の関係人（以下「銀行等」という。）に報告を求めることに同意します。また、各務原市の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私等が同意している旨を銀行等に伝えてかまいません。