様式第５号の２（第１１条関係）
　	決裁	年　　月　　日　　	審査決定点数	点	
	伺	年　　月　　日　　			
			療養の給付をした場合に要する額	円	
	決裁	課長	係長	担当			
		　	　	　			
					一部負担金	円	
					差引支給額	円	

(注意)	国民健康保険特別療養費支給申請書	
１　所要事項はもれなく記入し、記入もれのないようにしてください。
２　発病又は負傷の原因が外傷の場合は、負傷の原因を詳しく記入してください。
３　第三者行為に係る傷病の場合は、別に「第三者の行為による被害届」を添付してください。	被保険者が記入するところ	被保険者記号・番号		療養を受けた被保険者の氏名		
		個人番号															
		傷病名	　			
				療養期間	年   月   日から
年   月   日まで
日間　	
		発病負傷年月日	年　　月　　日			
		療養を受けた病院等	名称		
			所在地		
		医師等の氏名	　	
		特別療養費の支給を受けることができなかった理由		
			　資格証明書　　交付年月日　 　年   月   日
　　　　　　　　有効期限　　 年   月   日	
		発病又は負傷の原因	□　第三者行為
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	療養に要した費用	
				円	
		備考		
		支給額は、下記の振込口座に振り込んでください。	
		振込先金融機関	銀行
信金
農協	支店	口座種別	普
・
当たる	口座番号	
							　	
		口座名義人
（フリガナ）	　	
	受付印	上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。
（宛先）各務原市長　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　住所
　世帯主　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　個人番号
　　　　　　電話番号（　　　　）　　　　―	
	受付者