様式第６号の４（第12条の4関係）
　	起案	年　　月　　日	決定	年　　月　　日	施行	年　　月　　日	
	支給金額	支給期間	支払総額	円	
	円	年   月   日から　実日数
年   月   日まで　　日間	減額負担額	円	
			差引支給額	円	
			決裁欄	
	不承認期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで
日間	備考	　	課長	係長	係員	
					　	　	　	
(注　意)
１　所要事項はもれなく記入し、記入もれのないようにしてください。
２　領収書及び減額認定証を交付されている方は、必ず持参してください。
３　保険者確認欄は、記入しないでください。	被保険者が記入するところ	国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書	
		被保険者証記号番号	　	
		減額対象者	氏名	　	生年月日	　年　　月　　日	
			個人番号													世帯主との続柄		
		減額認定証の交付を受けている者	発行年月日	　年　　　月　　　日	
			長期該当年月日	　年　　　月　　　日	
		食事療養を受けた保険医療機関等	名称	　	
			所在地	　	
		入院期間(日数)	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間　	
		入院期間に受けた食事療養に対し支払った額(標準負担額)	円　	
		認定を受けていることの確認を受けなかった理由	
		　	
		　	
		　	
		振込先
金融機関	　	　	口座種別	　	口座番号	
							　	
		口座名義人
（フリガナ）	　	
		上記のとおり食事療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。
（宛先）各務原市長　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　住所
　世帯主　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　個人番号
　　　　　　電話番号（　　　　）　　　　―	
	　	保険者確認欄	○非課税該当の確認　　　　○領収書の写しを添付
○減額認定証を確認	
			　　　　　年　　　月　　　日
	確認者	
	
		受付番号	受付印