様式第９号（第１５条関係）
国民健康保険　葬祭費(　　　　　円)支給申請書

　　下記のとおり申請します。	決裁	課長	係長	担当	　	
		　	　	　		
	　	
　（宛先）各務原市長	申請年月日	年　　　月　　　日		受付番号	　	
				　		
死亡届関係事項	死亡者	フリガナ	　				
		氏名	　				
					国保加入時の記号番号		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　		　		
					支　払　方　法		
	被保険者証記号番号			１　口座振替
２　窓口払		
	死亡年月日	　年　　　月　　　日　　　　　　　　				
	葬祭執行年月日
(告別式の日)	年　　　月　　　日　　　　　　　　				
				確認欄		
				入力	受付印		
				　	　		
申請者	住所	電話番号(　　　　)　　　　 ―　　　　					
	フリガナ	　	(死亡者から見た)
続柄	　					
	氏名				　	
	個人番号																
　支給額は、下記の口座に振り込んでください。		
振込先金融機関	　	口座種別	普通　・　当座		
				　	備考欄	
口座名義人（フリガナ）	　	口座番号