様式第７号の２(第５条関係)
準保護世帯福祉医療費支給申請書
年　　月　　日　　
　（宛先）各務原市長	
　	
　	申請者	住所	　	　	
		氏名			
	電話番号	(　　　　　　)　　　　　　　―		
	受給資格者名(患者名)	　		　		
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	一部負担金の減免又は徴収猶予を受けているか
１．受けている　　　　　　　　　２．受けていない		
　　　　　年　　月中に診療等を受けたので、医療費の支給を申請します。
　なお、医療費の支給に係る審査のため必要な税務資料の閲覧について承諾します。	
　	保険医療機関等証明欄(10割自費診療の場合には、この証明を書かないでください。)	　	
	診療月	　　　年　　　月分	　	1　入院
2　入院外		
	保険総点数
	　　　　　点
	(外来の際の薬剤に係る一部負担金を除く。)		1　国保
2　社保
3　後期高齢者
		
	食事療養・生活療養に係る額	　　　　　円					
	上記のうち他法公費負担対象点数
(再掲)	　　　　　　点				
				1　7割　　　　2　8割
3　9割　　　　4　定額
5　入院時食事療養費
6　入院時生活療養費		
	同(食事療養・生活療養)
額　(再掲)	　　　　　　円				
	一部負担金の額(患者負担額)	　　　　　　円(　　　　　　点)				
	標準負担額(食事療養・生活療養患者負担額)	　　　　　　円				
	　　上記の本人負担額は、領収済みであることを証明する。
　　　　　　　　　年　　月　　日
医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
開設者名　　　　　　　　　　　　　　　		
　	
支給内訳	総医療費(食事療養・生活療養に係る額を含む。)　A	控除額の内訳	支給決定額

A－E	
		自己負担額
B	法定保険給付額(入院時食事療養費・生活療養費を含む。)　C	付加給付額等
D	控除額の計
(B＋C＋D)
E		
	　	　	　	　	　	　	
口座振込先	金融機関名・支店名	（フリガナ）
口座名義	口座種別	口座番号	
	　　　銀行・信用金庫
　　　農協・信用組合　　支店	　	普通
当座	　	
※保険診療点数の分かる領収書等を添付してください。診療点数の分かる領収書がない場合は、上記保険医療機関等証明欄に医療機関等の証明を受けてから提出してください。