様式第8号の2(第6条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

各務原市長　　　　　　　　　　　　

福祉医療費不支給決定通知書

　支給申請がありました医療費について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

決定内容	　　　　　　　　　不支給	
申請年月日	　　　　　　　　　年月日	
受給資格者氏名	　	受給資格者番号	　	
		受給者証の種類	　	
請求額	円(　　　　年　　　月診療分)　　	
不支給理由	1　受給資格者等の一部負担金が合算されて、高額療養費が支給されたため
2　	

(教示)
1　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、各務原市長に対して審査請求をすることができます。
2　この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、各務原市を被告として(訴訟において各務原市を代表する者は、各務原市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。
3　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

(計算内訳)
合算対象受給資格者及び一部負担金の額等	氏名	受給資格者番号	診療月	一部負担金の額	既支給額	
	　	　	　	円	円	
	　	　	　	円	円	
	　	　	　	円	円	
計算内訳	ア	合算後の受給者一部負担金の額	円	
	イ	公費負担額	円	
	ウ	附加給付額	円	
	エ	受給者負担額
(ア－イ－ウ)	円	
	オ	既支給額	円	
	支給超過
(オ－エ)	円	
　上記のとおり既に、支給超過となっております。
　支給超過分については、別途返還請求を行いますので、あらかじめご了承ください。