様式第11号の3(第19条関係)
(表面)
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

各務原市長　　　　　　　　　　　　

年度国民健康保険料特別徴収(仮徴収)開始通知書

　　年4月より、下記のとおり、　　　　年度国民健康保険料の仮徴収額を特別徴収(年金からの天引)で納入していただきますので、通知します。
世帯主氏名	　	
通知書番号	　	
特別徴収開始年月	　	
特別徴収義務者	　	
特別徴収対象年金	　	

①前年度年間保険料額(介護分を除く)
円	　	

②年度内年金支払回数	③仮算定期間中の年金支払回数	④保険料仮徴収額
①÷②×③	⑤1回あたりの保険料
④÷③	
6回	3回	　	　	

4月分年金天引保険料額	円	　	
6月分年金天引保険料額	円		
8月分年金天引保険料額	円		
仮徴収(年金天引)合計額	円		

(裏面)

【特別徴収(年金天引)について】

【審査請求】