様式第11号の4(第19条関係)
(表面)
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

各務原市長　　　　　　　　　　　　

年度国民健康保険料特別徴収(仮徴収)変更通知書

　　　　年度国民健康保険料について、下記のとおり仮徴収の特別徴収(年金からの天引き)を変更しますので、通知します。
世帯主氏名	　	
通知書番号	　	
特別徴収義務者	　	
特別徴収対象年金	　	
更正事由	　	

　	変更後	変更前	
4月分年金天引保険料額	円	円	
6月分年金天引保険料額	円	円	
8月分年金天引保険料額	円	円	
仮徴収(年金天引)合計額	円	円	

(裏面)

【特別徴収(年金天引き)について】

【審査請求】